COOPICRI – Frente Nacional Rosario

Formulario de registracion para COOPICRI VERSION PDF RELLENABLE

DATOS DEL SOCIO/A

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SOCIO/A NUMERO

FECHA

Nombre y Apellido

First

Last

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SEXO

CEDULA NO. /PASAPORTE NO.

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TELEFONO

CORREO ELECTRONICO (Email)

DIRECCION

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LOCALIDAD O COMUNIDAD

NACIONALIDAD

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INGRESOS MENSUALES RD$

OTROS INCRESOS RD$

DATOS DE FAMILIARES

NOMBRE COMPLETO DE CONYUGUE

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TELEFONO

CORREO ELECTRONICO (Email)

LISTE SUS HIJOS

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NOMBRE COMPLETO DE HIJO/A

COMPROMISOS DEL SOCIO

Me comprometo a pagar la suma de QUINIENTOS PESOS RD$ (RD$ 500.00) por concepto de cuota de admisión, la cual NO es REEMBOLSABLE

TAMBIEN ME COMPROMETO A COMPRAR LA SIGUIENTE CANTIDAD DE CERTIFICADOS DE INVERSION (los certificado tiene un valor de MIL PESOS RD$ (RD$ 1,000.00) cada uno)

ME COMPROMETO A COMPRAR

CANTIDAD DE CERTIFICADOS (escribir la cantidad en letras)

CANTIDAD DE CERTIFICADOS (escribir la cantidad en numberos)

ME COMPROMETO A AHORRAR MENSUALMENTE LA SIGUIENTE SUMA

ME COMPROMETO A COMPRAR (copy)

CANTIDAD DE AHORRO MENSUAL (escribir la cantidad en LETRAS)

CANTIDAD DE AHORRO MENSUAL (escribir la cantidad en NUMERO)

NOTA: Autorizo que en caso de mi fallecimiento o en situación de salud que me incapacite, se entregue mis ahorros y beneficios a:

Beneficiario/a 1

NOMBRE Y APELLIDO

First

Last

DIRECCION

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CEDULA NO. / PASAPORTE NO.

TELEFONO

Beneficiario/a 2

NOMBRE Y APELLIDO

First

Last

DIRECCION

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CEDULA NO. / PASAPORTE NO.

TELEFONO

Beneficiario/a 3

NOMBRE Y APELLIDO

First

Last

DIRECCION

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CEDULA NO. / PASAPORTE NO.

TELEFONO

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__________________________________

FIRMA DEL SOCIO/A

__________________________________

FIRMA DEL COMITÉ GESTOR/A

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FOTO FRONTAL DE LA CEDULA

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FOTO TRACERA DE LA CEDULA

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